Il mutuato tedesco? E’ in una botte di ferro

Secondo uno studio dell’Organizzazione mondiale della Sanità, la Germania spende molto per la sanità, ma più ancora produce un’enorme quantità di servizi, con un basso livello di spesa diretta da parte dei pazienti. Ciò dimostra che ci troviamo di fronte a un sistema tecnicamente efficiente, con liste di attesa corte e una buona soddisfazione degli utenti.

di Redazione

Partiamo da un assunto: l’assistenza sanitaria in Germania è obbligatoria e non è fornita gratuitamente dallo Stato.

Fu nientemeno che Otto von Bismarck che la istituì. Infatti il “Cancelliere di Ferro” (in tedesco Eiserne Kanzler) creò uno stato sociale particolarmente avanzato per l’epoca, basato sulle assicurazioni sociali obbligatorie e finanziato con i contributi delle imprese e dei lavoratori. Nel 1883 fece istituire l’assicurazione contro le malattie, nel 1884 quella contro gli infortuni sul lavoro, nel 1889 fu la volta delle pensioni d’invalidità e di vecchiaia.

Lo Stato centrale non è coinvolto nel sistema sanitario né come finanziatore, né come gestore, né come proprietario di aziende di produzione sanitarie (salvo eccezioni di dettaglio, come ad esempio gli ospedali militari). Esso però governa complessivamente il sistema, definendo le regole entro cui i singoli attori possono muoversi. Le mutue e le associazioni dei medici operano all’interno di regole amministrative modificabili solo dallo Stato centrale, così come sono regolate da leggi le relazioni tra i diversi attori del sistema.

Sebbene le politiche sanitarie generali per il Paese siano decise dallo Stato centrale, la gestione ed il finanziamento del sistema avvengono a livello regionale, dove operano tre istituzioni: il Land (attraverso il proprio Ministero della sanità), le mutue e le associazioni dei medici convenzionati e degli ospedali.

Non è la mutua, o il Governo a sancire i tempi dei controlli, quali analisi fare e a quale età, come si pretende in Italia, ma il medico generico. Qui, al contrario di quanto sta accadendo in Italia, la prevenzione è vista come un risparmio e non un costo.  Chissà se lo comprenderanno mai i nostri politici che effettuano tagli lineari della spesa pubblica?

I singoli Länder definiscono e finanzia gli investimenti (effettuano il controllo di legittimità. Possono ad esempio controllare l’attività dei medici e orientarne i comportamenti prescrittivi verso i farmaci meno costosi ed effettuare una sorveglianza sulla qualità dell’assistenza ospedaliera); le mutue negoziano e finanziano le spese sanitarie correnti, negoziando sia con gli ospedali che con i medici convenzionati. Per le funzioni ospedaliere, l’associazione regionale delle mutue sottoscrive un contratto con ogni ospedale, mentre per le funzioni ambulatoriali negozia un accordo globale con l’associazione regionale dei medici. Le mutue sono inoltre chiamate a tutelare gli interessi dei propri iscritti, cercando di influenzare i volumi ed i case mix dei produttori e a rispettare i tetti di spesa assicurativi, implicitamente determinati dal Governo attraverso l’aliquota massima di contributi pagabile dagli iscritti.

Secondo uno studio dell’Organizzazione mondiale della Sanità, la Germania spende molto per la sanità, ma più ancora produce un’enorme quantità di servizi, con un basso livello di spesa diretta da parte dei pazienti. Ciò dimostra che ci troviamo di fronte a un sistema tecnicamente efficiente, con liste di attesa corte e una buona soddisfazione degli utenti.

La Germania dispone della più esuberante e costosa rete ospedaliera dell’Europa Occidentale, con un eccesso di posti letto ospedalieri (8,3 per 1.000 abitanti rispetto alla media di 4,8 dell’OCSE, del 2,6 della Svezia e del 3,4 dell’Italia ), di tasso di ospedalizzazione (25 ricoveri per 1.000 abitanti rispetto alla media di 15,5 dell’OCSE, di 16,2 della Svezia e di 12,8 dell’Italia) e della durata media della degenza (9,2 giorni rispetto alla media di 7,4 dell’OCSE, di 6,0 della Svezia e di 7,7 dell’Italia). Ma se andiamo a misurare la qualità dei servizi, confrontandola con quella di altri sistemi la Germania si trova sistematicamente nelle parti medie della classifica e qualche volta più in basso. Un esempio è quello della mortalità evitabile, dove Italia e Svezia (per citare due sistemi Beveridge*) hanno dati nettamente migliori della Germania (e anche della Francia, altro sistema Bismarck).

La divisione tra assicurazioni sociali obbligatorie e assicurazioni private potrebbe portare a sempre più gravi diseguaglianze nell’assistenza sanitaria.

A seguito della crisi finanziaria del 2008 la Germania, al pari della media dei paesi OCSE, ha registrato un forte rallentamento della crescita annuale della spesa sanitaria che dal +4 per cento del 2008 è passata a un po’ meno del +1 per cento, mentre altri Paesi dell’Europa meridionale hanno subito una netta riduzione delle risorse disponibili in termini reali: Spagna -2 per cento, Italia -3, Portogallo -6, Grecia -10.

Dal prossimo anno è previsto un aumento delle tariffe delle assicurazioni sanitarie. L’attuale contributo previsto, che ricordiamo in Germania è obbligatorio, è del 14,6 per cento sullo stipendio lordo, equamente distribuito fra datore di lavoro e dipendente. A tale cifra andava aggiunto mediamente uno 0,9 per cento di Zusatzbeitrag (contributo supplementare) introdotto a partire dal 2015.

C’è poi il caso dei lavoratori autonomi, che pagano interamente a loro carico i contributi anche se in misura ridotta del 14 per cento (sempre delle entrate mensili al lordo). Questo a meno che non abbiano guadagni talmente bassi da doversi rivolgere ad un Jobcenter per ricevere un’Ergänzung (integrazione). Se, infatti, si dimostra che non si è in grado di guadagnare con il proprio lavoro a sufficienza per uno stile di vita dignitoso, si riceve un aiuto economico e si può arrivare anche ad avere completamente pagata l’assicurazione sanitaria.

A partire dal 2016, è previsto un ulteriore aumento medio dello 1,1 per cento, oltre a quanto attualmente previsto, che porterebbe la cifra media pagata ad un 16,1 per cento (sempre sul guadagno mensile medio lordo).

Il contributo dei dipendenti e delle imprese è cresciuto negli ultimi 15 anni passando dal 13,6 per cento del 1998 all’attuale 16,1 per del reddito mensile. Al contributo mensile si aggiungono dei supplementi (Zuzahlungen): si devono versare 10 euro ogni tre mesi per usufruire delle visite mediche con tutti i medici convenzionati con le casse mutue, e successivamente ogniqualvolta si usufruisca di una visita del medico o del dentista (tra quelle coperte dall’assicurazione) si deve pagare una tassa di 10 euro.

Questa Praxisgebühr, tariffa medica, ha portato a una riduzione osservata del 10 per cento degli accessi. Anche per le medicine si paga il 10 per cento del prezzo e per i ricoveri ospedalieri 10 euro al giorno. Attualmente è stato fissato un limite annuo per le spese aggiuntive (in generale il 2 per cento del reddito annuo, l’1 per cento per chi usufruisce di una cura continuativa a causa di una grave malattia cronica), e chi lo supera viene rimborsato dalla propria assicurazione. I minorenni non pagano nessuna spesa aggiuntiva.

Dal prossimo anno è previsto un aumento delle tariffe delle assicurazioni sanitarie. L’attuale contributo previsto, che ricordiamo in Germania è obbligatorio, è del 14,6 per cento sullo stipendio lordo, equamente distribuito fra datore di lavoro e dipendente. 

Ogni medico ha un tetto alla spesa in rapporto al numero dei suoi pazienti. Se lo supera, può essere chiamato a giustificarsi. Dei 121mila medici territoriali convenzionati con le mutue il 46 per cento sono medici di famiglia (di varia estrazione: generalisti senza specializzazione, generalisti con specializzazione in medicina di famiglia, specialisti in medicina interna, pediatri) e il 54 per cento sono specialisti, con una tendenza all’aumento degli specialisti rispetto ai medici di famiglia. Ciò spiega il carico di lavoro che si trovano a sopportare i medici di famiglia in Germania, che non ha pari in altri Paesi europei: una media di 51 ore settimanali di lavoro, per circa 250 pazienti contattati alla settimana.

Non è la mutua, o il Governo a sancire i tempi dei controlli, quali analisi fare e a quale età, come si pretende in Italia, ma il medico generico. Qui, al contrario di quanto sta accadendo in Italia, la prevenzione è vista come un risparmio e non un costo. Anzi in certi casi è obbligatoria. Perché un paziente curato in tempo, costerà certamente meno di uno costretto ad una lunga trafila medica, dovuta all’aggravarsi della sua malattia. Chissà se lo comprenderanno mai i nostri politici che effettuano tagli lineari della spesa pubblica?

* Regno Unito, Paesi Scandinavi e Italia si avvalgono di un sistema originariamente a struttura fortemente centralizzata ad orientamento pubblico, il cui prototipo è il modello di welfare state universalistico ideato nel 1943 da Lord Beveridge

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